Pacienti s obezitou a ďalšími pridruženými ochoreniami sa v čase pandémie COVID-19 stali najohrozenejšou skupinou obyvateľstva. Podľa štúdie slovenských analytikov je na Slovensku každý šiesty dospievajúci obézny a za ostatných dvadsať rokov sa zdvojnásobila aj spotreba cukru na obyvateľa.[1] Populácia obéznych pacientov s prirodzeným sklonom k zníženej fyzickej aktivite je v čase pandémie vystavená ďalšiemu rizika naberania hmotnosti. Stávajú sa tak ešte rizikovejšími v súvislosti s COVID-om, ale zhoršuje sa aj ich dlhodobá prognóza a rozvoj ďalších pridružených ochorení. Aké zasiahol COVID do manažmentu obéznych pacientov a ako vyzerá cesta takéhoto pacienta, ktorý sa rozhodol zmeniť svoj životný štýl? Na otázky odpovedá doc. MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD, MPH, prezidentka Slovenskej obezitologickej asociácie, Biomedicínske centrum SAV, prof. MUDr. Barbara Ukropcová, PhD. a doc. MUDr. Peter Minárik, PhD. MSc zo Slovenskej obezitologickej asociácie a Biomedicínskeho centra SAV.
- Kedy môžeme hovoriť, že človek trpí obezitou? Je indikátorom obezity iba BMI?
Nadhmotnosť a obezitu v dospelej populácii najčastejšie posudzujeme pomocou BMI (Body Mass Index, index telesnej hmotnosti). Predstavuje podiel aktuálnej telesnej hmotnosti v kilogramoch a druhej mocniny telesnej výšky v metroch (kg/m2). U dospelých osôb (> 18 rokov) je obezita definovaná ako BMI ≥ 30 kg/m2 a nadhmotnosť ako BMI 25–29,9 kg/m2 .
BMI však nevypovedá o obsahu tuku, ani o distribúcii tuku v organizme. Riziková je najmä obezita androidného typu (centrálna, abdominálna, viscerálna, tvaru jablka) charakterizovaná zmnožením vnútro-brušného tuku, ktorý zohráva dôležitú úlohu pri rozvoji ochorení súvisiacich s obezitou. Podľa kritérií Medzinárodnej diabetologickej federácie je vnútro-brušná obezita definovaná obvodom pása ³ 94 cm u mužov a ³ 80 cm u netehotných žien pre kaukazoidnú (európsku) populáciu.
Z metód hodnotiacich zastúpenie telesného tuku máme k dispozícii pomer pás/výška (< 0,5 v norme, 0,5 – 0,6 zvýšené riziko, > 0,6 vysoké riziko), ktorý dobre koreluje s obvodom pása a vnútro-brušným tukom (podobne ako obvod pása).
Populárnou, bežne používanou a pritom spoľahlivou metódou celotelového merania množstva tukovej a beztukovej hmoty človeka je bioelektrická impedancia (BIA). Pri tomto vyšetrení sa horné aj dolné končatiny meraného jedinca dotýkajú kovových elektród a následne sa meria elektrický odpor kože pri prechode elektrického prúdu nízkej intenzity a vysokej frekvencie. Elektrický odpor kože závisí od odlišnej vodivosti elektrického prúdu tukového tkaniva chudobného na vodu a beztukového tkaniva bohatého na vodu. Čím viac tuku telo vyšetrovaného jedinca obsahuje, tým sa nameria väčší elektrický odpor. Napojenie analyzátora na počítač a špecializovaný softvér umožní nielen presnú analýzu zloženia tela pri vstupnom a výstupnom vyšetrení, ale je aj veľmi dobrým motivačným prostriedkom v priebehu redukčnej liečby.
- Aký je podiel obéznych ľudí v spoločnosti? Koľko % obéznej populácie máme na Slovensku v dospelej populácii a koľko medzi deťmi?
V pásme nadhmotnosti (BMI ≥ 25 kg/m2) sa nachádza približne 2/3 slovenskej dospelej populácie. Sedem z desiatich slovenských mužov vo veku 18 – 64 rokov a šesť z desiatich slovenských žien rovnakého veku má nadhmotnosť alebo obezitu. Jeden zo štyroch mužov a jedna zo štyroch žien má obezitu (BMI ≥ 30 kg/m2), III. stupeň obezity (BMI ≥ 40 kg/m2) má viac ako 1 % slovenskej dospelej populácie s prevahou žien.
Údaje o situácii v detskej populácii pochádzajú z COSI (Childhood Obesity Surveillance Initiative) projektu organizovaného WHO. Prevalencia nadhmotnosti/obezity bola u 8-ročných chlapcov podľa národných kritérií 9,9 / 8,8%. Medzi 8-ročnými dievčatami prevalencia /obezity dosiahla podľa národných kritérií 7,5 / 9,5 %, čo zodpovedalo priemeru európskych krajín. Abdominálna obezita bola identifikovaná u 76,9 % detí s nadhmotnosťou/obezitou. Podľa prác slovenských pediatrov 32,5 % obéznych detí má prítomný metabolický syndróm (súčasný výskyt viacerých kardiovaskulárnych/kardiometabolických rizikových faktorov).
Vďaka HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) projektu WHO je nám známa situácia aj medzi slovenskými adolescentami. Medzi rokmi 2010 a 2018 výrazne klesol počet školákov, ktorí trpeli nadhmostnoťou a obezitou (11 a 13-roční chlapci, 11-ročné dievčatá). Naopak u 15-ročných dievčat bol zaznamenaný nárast počtu tých, ktoré uvádzali nadhmotnosť alebo obezitu.
- Môže byť obezita geneticky podmienená alebo je výsledkom len nášho životného štýlu?
Naša genetická výbava je prakticky rovnaká ako genetická výbava našich predkov – epidémia obezity je koniec koncov otázkou niekoľkých posledných dekád. A za tak krátke obdobie sa významné posuny v našej genetickej informácii neodohrali.
To, čo sa dramaticky zmenilo, je práve náš životný štýl, ktorý charakterizuje výrazné zvýšenie dostupnosti a konzumácie kaloricky bohatej potravy, sedavý spôsob života, poruchy spánku a stres. Pri konfrontácii s takýmito podmienkami má potenciál zvýšiť svoju telesnú hmotnosť väčšina populácie – či už detí, alebo dospelých.
Inými slovami „genes load the gun, but the environment pulls the trigger“, čiže „gény sú náboje, a prostredie stláča spúšť“. Ešte prednedávnom to bola evolučná výhoda – v dnešnej dobe je výsledkom tejto interakcie pandémia obezity, ktorá sa spája s mnohými ďalšími chronickými ochoreniami. A zvyšuje aj riziko ťažšieho priebehu akútneho ochorenia COVID-19.
- Až 90% pacientov s diabetom 2. typu má nadváhu alebo obezitu. S akými ďalšími pridruženými ochoreniami sa obezita spája?
Obezita je predovšetkým chronická, progredujúca a relapsujúca choroba, ktorá významne zvyšuje riziko vzniku ďalších závažných zdravotných ochorení a komplikácií. Existujú údaje, ktoré hovoria až o 236 chronických ochoreniach súvisiacich s nadhmotnosťou a obezitou. Ide nielen o metabolické (cukrovka 2. typu, poruchy metabolizmu lipidov), srdcovo-cievne ochorenia (artériová hypertenzia, srdcové infarkty, cievne mozgové príhody), ale aj o nádorové ochorenia, ako aj neuro-degeneratívne ochorenia (Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba). V súčasnosti k týmto chronickým ochoreniam zaraďujeme aj akútne infekčné ochorenie COVID-19 spôsobené koronavírusom SARS-CoV-2. Riziko týchto chorôb sa zvyšuje s nárastom BMI.
Obezita zapríčiňuje vyššiu chorobnosť a invaliditu, významne zhoršuje kvalitu života a spoločenského uplatnenia obéznych jedincov. Obezita skracuje dĺžku života. Výdavky na zdravotnú starostlivosť spojené s liečbou obéznych pacientov sú až o 30 % vyššie ako u pacientov s normálnou hmotnosťou. S obezitou súvisia významné priame a nepriame náklady, ktoré významnou mierou zaťažujú zdravotnícky a sociálny systém. V Európe tieto náklady na obezitu tvoria 2-8 % rozpočtu na zdravotnú starostlivosť a toto číslo sa bude zvyšovať s nárastom počtu obéznych osôb.
- Sú v kontexte koronavírusu títo pacienti ohrození viac ako ostatná populácia?
Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko ochorenia na COVID-19, hospitalizácie, ťažkého priebehu, nutnosti riadenej pľúcnej ventilácie a mortality na COVID-19, patrí okrem vyššieho veku najmä obezita a jej následné komorbidity – predovšetkým diabetes mellitus 2. typu a nealkoholová (metabolická) tuková choroba pečene.
Od marca 2020 nám pribúdajú údaje z rôznych metaanalýz o tom, že u dospelých obéznych osôb do 60 rokov je o 46 % vyššie riziko pozitivity na COVID-19, o 113% vyššie riziko hospitalizácie, o 74 % vyššie riziko prijatia na jednotku intenzívnej starostlivosti s ťažším priebehom ochorenia, s vyššou pravdepodobnosťou nutnosti intubácie a o 48 % vyššie riziko úmrtnosti.
Na rozvoji a priebehu ochorenia sa u jedincov s obezitou /diabezitou podieľajú viaceré biologické faktory (väčšie množstvo ACE2 receptorov v tukovom tkanive, ktoré sú vstupnou bránou pre SARS-CoV-2, zhoršenie systémového chronického subklinického zápalu až po rozvoj tzv. „cytokínovej“ búrky, znížená reaktivita imunitného systému na rôzne patogény, protrombotické faktory, znížená fibrinolýza, hypoventilácia sprevádzajúca obezitu, ako aj ďalšie kardiometabolické komorbidity obezity).
- Podľa štatistík, počas pandémie stúpli úmrtia diabetikov s covidom sedemnásobne, oproti infikovaným pacientom bez diabetu. Máme štatistiky ako to je s obéznymi pacientmi?
Nemáme k dispozícii údaje priamo zo Slovenska, avšak vzhľadom na prevalenciu nadhmotnosti v slovenskej populácii môžeme úmrtnosť na COVID-19 predpokladať. V marci 2021 pri príležitosti Svetového dňa obezity vydala Svetová obezitologická federácia správu venovanú COVID-19 a obezite. Úmrtnosť na COVID-19 (koniec roka 2020) bola celosvetovo viac ako desaťnásobne vyššia v krajinách s prevalenciou nadhmotnosti >50% dospelých (66,8 úmrtí na 100 000 dospelých) v porovnaní s krajinami, kde bola prevalencia nadhmotnosti < 50% dospelých (4,5 úmrtia na 100 000 dospelých). Úmrtnosť na COVID-19 bola výrazne vyššia aj v krajinách, kde priemer BMI u dospelých presahoval 25 kg/m2.
- Pandémia so sebou okrem iného priniesla viac polotovarov, čo sa konzumácie potravín týka, priniesla aj menej pohybu a vo všeobecnosti podporila nezdravý životný štýl.
Medzi rizikové faktory COVID-19 radíme aj samotné neplnohodnotné a nevyvážené stravovanie a s nimi spojenú nekvalitnú výživu bohatú na nasýtené mastné kyseliny, rafinované sacharidy a cukry, chudobnúna vlákninu, nenasýtené mastné kyseliny a antioxidanty. Nesprávne stravovanie a nezdravá výživa cestou zhoršenie chronického zápalu, útlmu procesov adaptívnej špecifickej imunity a stupňovania procesov vrodenej nešpecifickej imunity (dysbalancie imunitného systému) zvyšuje nielen vnímavosť na ochorenie COVID-19, ale predovšetkým významne podporuje riziko hospitalizácie, ťažkého priebehu a úmrtnosti na COVID-19.
Podľa Európskeho úradu pre bezpečnosť potravín (EFSA) existuje 10 základných esenciálnych mikronutrientov, ktoré majú významný vplyv na správne fungovanie imunity a u ktorých sa sledoval potenciálny preventívny účinok voči COVID-19. Medzi tieto mikronutrienty patrí vitamín D, vitamín A, vitamín C, vitamín B6, foláty (soli kyseliny listovej), ďalej zinok, železo, meď a selén. Z makronutrientov do tejto skupiny patria esenciálne polynenasýtené mastné kyseliny, predovšetkým omega-3 mastné kyseliny. Momentálne sa sledujú účinky týchto látok v oblasti prevencie i podpornej liečby vírusových infekcií, vrátane COVID-19.
Plnohodnotné, vyvážené a zdraviu prospešné stravovanie je dôležité pre zdravých jedincov ako súčasť prevencie nielen obezity a ďalších chronických kardio-metabolických a onkologických ochorení, ale aj akútnych infekcií, vrátane COVID-19.
K následkom pandémie COVID-19 patrí aj „dočasné“ zníženie pohybovej aktivity a prevaha sedavých aktivít. Epidemiologické opatrenia, ktoré sú dôležité v rámci prevencie šírenia infekcie, môžu ďalej významne redukovať dennú pohybovú aktivitu.
Pokles pohybu pri karanténe a sociálnej izolácii, či dokonca imobilizácia v dôsledku hospitalizácie znižujú kapacitu orgánov a imunitného systému odolávať vírusovej infekcii a zvyšujú riziko poškodenia respiračného, kardiovaskulárneho, pohybového systému či mozgu. Je to problematické najmä vzhľadom na potenciál cvičenia stimulovať imunitný systém a pozitívne ovplyvniť práve tie ochorenia, ktoré zhoršujú priebeh COVID-19, ako sú obezita, cukrovka, artériová hypertenzia a srdcovocievne ochorenia. Sedavosť riziko týchto ochorení, a teda aj riziko ťažkého priebehu COVID-19, naopak prehlbuje.
Pohybová aktivita znižuje celkové kardiovaskulárne riziko, systolický aj diastolický tlak krvi, má pozitívny vplyv na parametre metabolického syndrómu a inzulínovú senzitivitu, a teda znižuje riziko vzniku cukrovky 2. typu. Vo veľkej klinickej štúdii v Spojených štátoch sa sledoval vzťah medzi závažným priebehom COVID-19 s potrebou hospitalizácie, intenzívnej starostlivosti, pľúcnej ventilácie, mortalitou a profilom pohybovej aktivity. Autori štúdie zistili, že pacienti, ktorí boli v priebehu posledných dvoch rokov málo aktívni / sedaví, mali významne ťažší priebeh ochorenia, viac hospitalizácii a častejšiu potrebu intenzívnej starostlivosti, ako aj vyššiu mortalitu v porovnaní s pacientami, ktorí napĺňali dávku pohybovej aktivity odporúčanú Svetovou zdravotníckou organizáciou.
Jednoznačne sa teda odporúča zaradiť cvičenie / pohybovú aktivitu bezpečným spôsobom do dennej rutiny, samozrejme s dodržiavaním všetkých epidemiologických opatrení. Začiatočníkom resp. sedavým pacientom s obezitou sa odporúča začať s kratším cvičením s nízkou intenzitou, a postupne zvyšovať trvanie cvičenia a jeho intenzitu. Zvýšenie aktivity sa dá dosiahnuť aj prerušovaním sedavého správania, využívaním online tréningových programov, mobilných technológií (aplikácie v mobile) a rôznych fit-náramkov / akcelerometrov, ktoré môžu motivovať k pohybu. Dôležitá je aj individualizácia tréningu so zohľadnením veku, ochorení a úrovne fyzickej zdatnosti.
Ako však vyzerá cesta obézneho pacienta, ktorý sa rozhodol zmeniť svoj život:
- Aké sú nutné predpoklady úspešného manažmentu obézneho pacienta? Dokážeme ho na Slovensku poskytnúť?
Základom manažmentu je pri obezite jednoznačne úprava životného štýlu, ktorá zahŕňa najmä úpravu výživy a stravovacích návykov, pravidelnú pohybovú aktivitu a psychologické poradenstvo. Komplexná zmena životného štýlu vyžaduje dlhodobé odborné vedenie a sledovanie, ktoré môže zabezpečovať nielen lekár, ale aj nezdravotnícky personál, teda odborníci, ktorí nemusia byť lekármi (výživový špecialista, kvalifikovaný tréner / fyzioterapeut, psychológ). Takúto komplexnú zdravotnú starostlivosť dnes v Európe poskytujú Centrá na manažment obezity, akreditované Európskou asociáciou pre štúdium obezity (EASO). Na Slovensku zatiaľ takéto centrum nebolo založené, avšak komplexná starostlivosť sa ľuďom s obezitou už niekoľko rokov poskytuje v Biomedicínskom centre Slovenskej akadémie vied. Tak isto sa začínajú kryštalizovať aj centrá pre bariatrický/metabolický manažment. Na Slovensku jednoznačne potrebujeme vybudovať viacúrovňový multidisciplinárny systém starostlivosti o jedincov s obezitou (tzv.route 66). Všetky tieto aktivity prebiehajú v úzkej spolupráci s multidisciplinárnou spoločnosťou Slovenskou obezitologickou asociáciou.
- Aké podmienky musí pacient spĺňať, aby bola jeho liečba úspešná?
Veľmi dôležitá je motivácia pacienta, jeho odhodlanie k zmene (pripravenosť na zmenu), ochota spolupracovať a investovať do zmeny životného štýlu čas a energiu. Čiže je vhodné zamerať sa primárne na zmenu životného štýlu, a nie výlučne na hmotnosť. Redukcia hmotnosti môže byť úspešná relatívne rýchlo, ale pokiaľ sa nespája s dlhodobými zmenami stravovacích a pohybových návykov, šanca na jej dlhodobé udržanie je nízka. Negatívne a kontraproduktívne sú nerealistické očakávania a spoliehanie sa na rýchle riešenia pomocou zaručene efektívnych, „zázračných“ diét a programov. Naša hmotnosť je výsledkom toho, ako žijeme, ako sa správame každý deň. Nie mesiac či dva, ale rok, dva…. desať rokov. Nemôžeme očakávať, že toto za nás vyrieši niečo alebo niekto iný… zázračný prípravok / diéta či program.
- Ako by sa mal podchytiť obézny pacient, aby sa v liečbe nestratil?
Predovšetkým by mal byť pacient edukovaný – v oblasti výživy, pohybovej aktivity, ale aj obezity a jej zdravotných následkov. Edukácia sa musí však musí diať nielen na individuálnej, ale aj celospoločenskej preventívnej úrovni. Takáto edukácia je samozrejme relatívne náročná na čas – personálu aj pacienta. Ďalšia dôležitá vec je objektívne stanovenie antropometrických parametrov, telesnej zdatnosti a rizikových faktorov, ktoré súvisia so vznikom ochorení. Dlhodobé sledovanie a monitorovanie, upevňovanie nových návykov a včasné zaznamenanie relapsov a ich aktívne včasné riešenie je tiež veľmi dôležité.
- Koho by mal takýto pacient ako prvého kontaktovať?
Logickým prvým kontaktom je špecialista na všeobecné lekárstvo (praktický lekár), ktorý by mal v rámci preventívnych prehliadok začať rozhovor s pacientom s obezitou. V spolupráci s nezdravotníckym personálom (tréner, výživový špecialita, psychológ) má praktický lekár potenciál dlhodobo manažovať pacienta s obezitou – a takto to v niektorých krajinách aj funguje. Obezita je každodenným chlebíčkom diabetológov, pretože 90% diabetikov 2.typu má nadhmotnosť alebo obezitu. Do manažmentu jedincov s obezitou môžu byť začlenení aj ďalší členovia multidisciplinárneho tímu (ďalší špecialisti-lekári, lekári venujúci sa spánkovej medicíne, farmaceuti a podobne). Ľudia s obezitou, ktorí majú záujem riešiť svoju telesnú hmotnosť (zmenu životného štýlu), sa môžu prihlásiť aj priamo v obezitologickej ambulancii Biomedicínskeho centra Slovenskej akadémie vied.
- Dokáže mu pomôcť jeden odborník, alebo ide o multidisciplinárnu starostlivosť?
Pokiaľ nie sú prítomné ochorenia pridružené k obezite, je základom manažmentu zmeny životného štýlu výživa / pohybová aktivita a psychologické poradenstvo. Farmakoterapiu alebo bariatrický chirurgický zákrok s cieľom redukcie telesnej hmotnosti indikuje lekár. Ak sú diagnostikované iné chronické ochorenia, je samozrejme potrebné zaangažovať príslušného špecialistu. Vo svete aj v Európe je snaha o vytvorenie subšpecializácie obezitológia, v rámci ktorej by sa špecialisti – obezitológovia venovali komplikovanejším pacientom s obezitou.
- Aké sú možnosti liečby obezity a aké sú náklady na túto liečbu? Majú ju pacienti hradenú z verejného zdravotného poistenia?
Doposiaľ sme boli v našej klinickej praxi zameraný na riešenie chronických ochorení súvisiacich s obezitou (cukrovka 2. typu, artériová hypertenzia, poruchy metabolizmu tukov), čo sú na liečbu nákladné ochorenia. Zdravotné náklady sa ďalej navyšujú v prípade rozvoja srdcovocievnych ochorení. Narastajú náklady pri invalidizácii. Obezita vedie k skráteniu dĺžky života a podstatne zhoršuje kvalitu života.
V súčasnosti napriek tomu, že obezitu považujeme za chronické ochorenie liečba obezity (nefarmakologická alebo farmakologická) nie je hradená zo zdrojov verejného zdravotného poistenia. Liečbu predpisuje lekár, pacient si ju hradí sám.
Bariatrická/metabolická (B/M) chirurgia je na základe medicíny založenej na dôkazoch efektívnym nástrojom liečby obezity a s ňou asociovaných chronických ochorení a má preukázateľne pozitívny dopad na rozpočet zdravotných poisťovní. Každé investované 1 Euro do rozvoja B/M chirurgie prináša od tretieho roku po operácii úsporu 0,5 – 1 Euro ročne (50 – 100 % výnos z každého investovaného eura ročne) závislosti od rozsahu remisie ochorení súvisiacich s obezitou s následným poklesom nutnej farmakoterapie.
Úhrada výkonov bariatrickej/metabolickej (B/M) chirurgie je momentálne „skrytá“ v zazmluvnenom objeme financií jednotlivých nemocníc a navyšovanie počtu výkonov B/M chirurgie by išlo na úkor iných druhov nemocničnej starostlivosti.
Účinná moderná farmakoterapia (prístup k nej sa vo veľmi blízkej budúcnosti zlepší) spolu s chirurgickou liečbou vedie nielen k významnému zlepšeniu až remisii diabetu druhého typu ale aj k poklesu kardiovaskulárnych rizikových faktorov a očakávame od nej aj pokles kardiovaskulárnej a celkovej mortality.
- Ako zefektívniť manažment pacienta s obezitou? Máme k dispozícii účinné terapie, telemedicínske prístroje, vďaka ktorým sa dajú dlhodobo udržať pozitívne účinky liečby obézneho pacienta?
Počas súčasnej pandémie COVID-19 existuje veľká potreba telemedicíny a dištančných intervenčných programov zameraných na podporu znižovania nadmernej telesnej hmotnosti u obéznych jedincov. Skúsenosti posledných rokov potvrdili, že online behaviorálne redukčné programy poskytované formou dištančného poradenstva môžu byť rovnako účinné ako redukčné intervencie vedené klasickým prezenčným spôsobom spojeným s osobnými návštevami obéznych pacientov v poradniach. Ako veľmi účinné pri znižovaní a kontrole telesnej hmotnosti, nutričnom poradenstve a podpore pohybovej aktivity, sa ukázali online intervencie v kombinácii so zainteresovaním ošetrujúcich lekárov primárneho kontaktu. Jednou možnosťou, v niektorých krajinách už v praxi úspešne overenou, je príklad, keď praktický všeobecný lekár, ktorý má o obezitologické intervencie záujem, v spolupráci s ďalšími špecialistami (napr. nutričný terapeut, asistent výživy, kondičný tréner, klinický psychológ, a ďalší) aktívne vedie, manažuje a kontroluje redukčné intervencie pridelených obéznych pacientov. Využíva pritom všetky dostupné prostriedky intervenčnej telemedicíny, ktoré sú vhodné pre obéznych pacientov. Takéto postupy by bolo ideálne zaviesť aj v rámci slovenského zdravotníctva.
[1] Smatana M., Štofko M. and col. Untapped Potential of Improved Diet, Smoking and Alcohol Consumption in Slovakia: How Can Appropriate Policies Save Thousands of Lives and Millions of Euros. 2021. Globsec
Zdroj: Monika B.
